□記者 邱一帆 通訊員 李冠軍

推進DRG（疾病診斷相關(guān)分組）醫(yī)保支付方式改革是一項重大民生工程，是深化醫(yī)保支付方式改革的重要舉措。西華縣醫(yī)療保障局在探索醫(yī)保支付方式改革的新路徑、新方法上，形成了醫(yī)保基金有結(jié)余、醫(yī)療機構(gòu)有盈余、患者負擔可控的“醫(yī)保患”三方共贏的良好局面。

實現(xiàn)醫(yī)保基金從“被動買單”到“精準付費”

西華縣醫(yī)療保障局全力推進DRG醫(yī)保支付方式改革，促進醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、醫(yī)療資源配置優(yōu)化。截至2024年12月底，DRG醫(yī)保支付方式改革覆蓋全縣43家定點醫(yī)療機構(gòu)，DRG結(jié)算病例71959例，入組率100%。實行DRG醫(yī)保支付方式改革改變了醫(yī)保基金由醫(yī)院“點單”，事后醫(yī)保部門被動“買單”的方式，實現(xiàn)了醫(yī)保基金支付“精準付費”，醫(yī)保支付模式更加科學、精準，在提高醫(yī)保基金使用效率、提升醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量、降低群眾看病負擔等方面發(fā)揮了重要作用。

建立“1+3”組織保障機制。“1”是成立由分管副縣長為組長的DRG付費改革領(lǐng)導小組，全面領(lǐng)導DRG付費改革工作；“3”是成立3個專項工作組，分別是以醫(yī)保部門牽頭，衛(wèi)生健康部門、醫(yī)療集團組成的協(xié)作組，抽選醫(yī)保專家組成的技術(shù)組，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部的DRG付費審核小組，各組協(xié)同發(fā)力，高效推進西華縣醫(yī)保支付改革工作。

完善“三個維度”制度體系。在付費政策層面，西華縣醫(yī)療保障局印發(fā)了DRG付費實施方案，明確全縣實施范圍和總額預(yù)算，形成DRG付費基本制度。在經(jīng)辦實施層面，制定DRG醫(yī)保經(jīng)辦管理規(guī)程，形成具體實施的經(jīng)辦標準和流程。在配套措施層面，印發(fā)《DRG付費病案抽檢辦法》《DRG點數(shù)付費特病單議實施規(guī)程》《DRG付費細分組方案》等文件，搭建形成全流程DRG付費制度體系。

實現(xiàn)醫(yī)保基金變“粗放管理”為“精細運營”

在DRG醫(yī)保支付方式改革大趨勢下，醫(yī)保基金使用提質(zhì)增效作用凸顯，倒逼醫(yī)院“精打細算”，促使醫(yī)院由“粗獷式”發(fā)展向“內(nèi)涵式”管理轉(zhuǎn)變。

堅持“動態(tài)化”調(diào)整機制。建立分組方案動態(tài)調(diào)整機制。西華縣醫(yī)療保障局以國家醫(yī)療保障局疾病診斷相關(guān)分組方案為基礎(chǔ)，調(diào)取階段性病案和醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)測算形成年度預(yù)分組方案。組織召開醫(yī)院臨床專家論證會，對病種入組細化討論，引導一線醫(yī)務(wù)人員算好“經(jīng)濟賬”；建立病組差異系數(shù)優(yōu)化機制。充分發(fā)揮病組差異系數(shù)的調(diào)控作用，抑制醫(yī)療機構(gòu)分解住院的沖動，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身定位收治相應(yīng)難易程度的疾病，引導醫(yī)療機構(gòu)良性合理增收。

優(yōu)化“全流程”監(jiān)管體系。西華縣醫(yī)療保障局依托全省DRG網(wǎng)絡(luò)運行平臺，建立以智能審核為主、人工復(fù)核為輔、現(xiàn)場檢查為補充的全方位、立體式審核監(jiān)管體系。在制度層面，出臺《DRG付費績效評價方案》《DRG付費監(jiān)督管理試行辦法》等文件。在業(yè)務(wù)層面，根據(jù)完善病案首頁質(zhì)控、智能審核監(jiān)管、付費結(jié)算管理等流程，實現(xiàn)對臨床診斷真實性、診療過程規(guī)范性和合理性的同步監(jiān)控。

截至2024年11月底，西華縣DRG付費實現(xiàn)病種覆蓋率超90%，基金覆蓋率超87.57%；審核特例單議病例1733份，疑難重癥診療水平得到提升；全縣定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量同比平均增長率29.81%，服務(wù)質(zhì)效得到有效提升。

實現(xiàn)患者住院天數(shù)縮短、醫(yī)療負擔減輕

西華縣在開展DRG醫(yī)保支付改革后，始終致力于提高群眾的就醫(yī)獲得感，促進醫(yī)院形成了標準化管理，通過優(yōu)化診療流程、降低住院天數(shù)、醫(yī)院床位集約化管理、大力開展日間診療等手段，高效利用醫(yī)療資源，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)營效率，切實減輕了參保患者用藥負擔。實行DRG醫(yī)保支付方式后，患者住院時長實現(xiàn)降低，人均住院天數(shù)縮短1.91天，次均就診費用減少1945.26元。

醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)“兩提高”。目前，西華縣DRG病例入組數(shù)已達666組，標志著該縣醫(yī)療水平不斷提高；為適應(yīng)DRG醫(yī)保支付方式，西華縣定點醫(yī)療機構(gòu)主動加強內(nèi)部管理，病案管理水平得到大幅度提升，醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量有了質(zhì)的轉(zhuǎn)變，全縣醫(yī)保結(jié)算清單上傳率100%。

“下一步，我們將持續(xù)做好醫(yī)保服務(wù)能力提升，認真執(zhí)行醫(yī)保支付標準，不斷深入推進醫(yī)保支付方式改革，努力把醫(yī)保服務(wù)工作提高到一個新的水平。”西華縣醫(yī)療保障局相關(guān)負責人說。