2023年08月24日
淮陽區(qū)醫(yī)保局全市率先上線智能場景監(jiān)控系統(tǒng)
□記者 徐啟峰 王吉城
本報訊 8月20日，家住淮陽區(qū)新站鎮(zhèn)的腎衰患者雷某到該區(qū)中醫(yī)院進行血透治療。血透室的AI攝像頭悄無聲息地記錄下了他治療的全過程：進出醫(yī)院門、透析前后稱體重以及接受治療的情況。
“如果人臉認證不通過或者患者治療時間過短，都會在醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)自動產(chǎn)生預警信息，我們將及時核查是否存在冒名就醫(yī)或醫(yī)療行為不規(guī)范的問題。”淮陽區(qū)醫(yī)療保障局（以下簡稱淮陽區(qū)醫(yī)保局）副局長楊國杰說。
長久以來，兩定機構（定點醫(yī)院、定點藥店）醫(yī)療監(jiān)管存在點多線長面廣、監(jiān)管力量不足、取證困難等問題，造成騙保行為屢禁不止、醫(yī)保基金大量流失。推進國家醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設是攻克這一痼疾的良方，按照“試點先行，逐步擴面”的思路，周口市醫(yī)保局選取淮陽區(qū)作為推行智能場景監(jiān)控系統(tǒng)的試點，筑牢醫(yī)保基金“第一道防線”，守好參保人的救命錢。
今年以來，淮陽區(qū)醫(yī)保局組織精干力量，全面開展智能場景監(jiān)控系統(tǒng)建設工作。鋪設醫(yī)保專網(wǎng)，率先在周口市完成醫(yī)保經(jīng)辦機構、鎮(zhèn)辦街道、村（社區(qū)）的醫(yī)保三級骨干網(wǎng)絡全覆蓋，解決智能場景監(jiān)控設備必須連接醫(yī)保內網(wǎng)問題；針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村級衛(wèi)生室數(shù)量多、IP地址數(shù)量缺口大問題，淮陽區(qū)醫(yī)保局積極與周口市醫(yī)保局、網(wǎng)絡運營商合作，爭取到了足量IP地址以備使用；從定點醫(yī)藥機構的立場進行深入剖析，加強溝通交流，利用以點帶面、典型帶動推進系統(tǒng)建設，如周口市第一人民醫(yī)院帶動區(qū)直醫(yī)院，王店衛(wèi)生院帶動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，敦促兩定醫(yī)療機構配合網(wǎng)絡搭建，主動接受監(jiān)管；督促部分定點醫(yī)藥機構按國家標準進行HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）改造。
短短兩個月時間，醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋了淮陽區(qū)所有的公立醫(yī)療機構（25家），隨后逐步伸向村衛(wèi)生室。截至目前，全區(qū)996家村衛(wèi)生室及診所已全部安裝醫(yī)保智能服務終端，應用實施工作正逐步展開。
淮陽區(qū)醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)匯總、整理分析，對比大數(shù)據(jù)規(guī)則庫擬定預警規(guī)則，智能抓拍、分析、審核違規(guī)行為等技術手段，倒逼醫(yī)療機構加強行業(yè)自律，主動優(yōu)化出入院標準和診療、治療收費等醫(yī)療行為。智能場景監(jiān)控系統(tǒng)的應用，把事后稽核關口前移，深化了源頭治理，對醫(yī)療機構“過度治療”“虛假治療”“分解住院”“掛床住院”“串換藥品”“醫(yī)保卡套現(xiàn)”“冒名就醫(yī)”等違法違規(guī)行為有較大震懾作用，有效減少了醫(yī)保基金損失。
淮陽區(qū)智能場景監(jiān)控系統(tǒng)首先瞄準醫(yī)保套支重災區(qū)，如住院、透析、康復理療等重點場景。住院場景方面，截至7月份，總下發(fā)任務數(shù)1386次，查床7673人次，發(fā)現(xiàn)疑似掛床2877人次、分解住院112人次，淮陽區(qū)醫(yī)保局稽核中心正根據(jù)以上疑點數(shù)據(jù)，分批分類進行實地稽核，已稽核疑似掛床2355人次、分解住院79人次。全區(qū)25家開展醫(yī)保智能場景監(jiān)控醫(yī)療機構的住院率平均下降15.40%，最高下降48.88%。康復理療場景4月份上線，全區(qū)康復理療人次環(huán)比3月份下降37.2%，支出費用環(huán)比3月份下降58.88%。血透場景5月份上線應用，部分醫(yī)院血透醫(yī)保支出環(huán)比4月份下降35%，效果極為明顯。
自智能場景監(jiān)控系統(tǒng)上線以來，淮陽區(qū)醫(yī)保基金支出呈逐漸下降趨勢。3月份全區(qū)醫(yī)保基金支出6937萬元，至7月份，支出下降到5195萬元；人均住院費由3月份的9000多元降至如今的6500多元，控費效果明顯。
淮陽區(qū)醫(yī)保局黨組書記、局長王偉介紹：“下一步，我們將持續(xù)深化應用場景，將醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)由目前的住院、透析、康復理療重點場景擴展到門診、檢驗等場景，加強監(jiān)控醫(yī)療流程中的各個環(huán)節(jié)，提升醫(yī)療安全與質量；另一方面，加強與衛(wèi)健、公安、紀檢等部門的協(xié)同，形成工作合力，規(guī)范醫(yī)保基金使用行為。”②2
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