□記者 徐啟峰

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的補(bǔ)償總費(fèi)用同比下降29.6%！定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保基金支出同比降低24.15%！

這是2023年4月以來，淮陽區(qū)醫(yī)保局啟用醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)取得的成績。數(shù)字賦能、創(chuàng)新監(jiān)管，周口醫(yī)保以科技手段力促醫(yī)保基金安全運(yùn)行，精準(zhǔn)打擊欺詐騙保，有力維護(hù)公平正義。

智能場景監(jiān)控是怎樣發(fā)揮作用的？今年5月14日，記者前往淮陽區(qū)第三人民醫(yī)院一探究竟。

當(dāng)天下午，臨蔡鎮(zhèn)55歲的農(nóng)民張國宇（化名）來到淮陽區(qū)第三人民醫(yī)院做血液透析。走入診室前，AI攝像頭記錄了他的到來，并通過人臉識(shí)別技術(shù)，甄別出他的身份，從源頭上杜絕冒名頂替。接受血液透析前，張國宇稱了體重——68.2公斤。4個(gè)小時(shí)過后，血透結(jié)束，張國宇再次稱重，下降了兩公斤多。當(dāng)他一身輕松走出診室時(shí)，攝像頭再次記錄了他的離去。

“智能場景監(jiān)控系統(tǒng)能夠讓患者在無感情況下，完成身份識(shí)別、診療時(shí)間、體重變化等全方面的監(jiān)控，對異常環(huán)節(jié)發(fā)出報(bào)警，讓不規(guī)范醫(yī)療行為無所遁形。”淮陽區(qū)醫(yī)保局工作人員介紹。

張國宇是腎衰竭五期（尿毒癥）患者，近一年半以來，隔天就要做一次血透。門診血液透析，國家醫(yī)保限額標(biāo)準(zhǔn)是7000元/月，每年補(bǔ)助8.4萬元。通過醫(yī)保報(bào)銷，張國宇現(xiàn)在每個(gè)月只需花500多元。血透室醫(yī)生說：“現(xiàn)在他能享受基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)，下個(gè)月他將達(dá)到醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例將進(jìn)一步提高到97%，一個(gè)月血透，個(gè)人只需要花100多元。”

個(gè)人報(bào)銷比例越高，醫(yī)保基金支出就越多。醫(yī)保基金是參保患者的強(qiáng)大靠山，而在一些不法醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼里，醫(yī)保基金是“唐僧肉”，想盡辦法也要剜下來一塊，“虛假治療”“冒名就醫(yī)”等騙保行為禁而不止。周口市醫(yī)保局率先在全省啟動(dòng)醫(yī)保智能場景系統(tǒng)建設(shè)，就是要擰緊醫(yī)保基金的安全閥，堵住騙保漏洞，斬?cái)嘭澙分帧?/p>

2023年年初，市醫(yī)保局以淮陽區(qū)為試點(diǎn)啟動(dòng)醫(yī)保智能場景監(jiān)控建設(shè)，結(jié)合我市實(shí)際情況，探索總結(jié)出“3053”工作模式，即建成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)保基金監(jiān)管“3級(jí)骨干網(wǎng)絡(luò)”；實(shí)現(xiàn)“兩定”（定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店）醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管“0盲區(qū)”；重點(diǎn)監(jiān)控住院、康復(fù)理療、血透、藥店購藥、村級(jí)門診“5個(gè)場景”；有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、減輕患者負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)患“3”方共贏。

經(jīng)過全力建設(shè)，截至目前，周口智能場景監(jiān)控建設(shè)覆蓋全市兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1242家，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展住院、血液透析、康復(fù)理療、藥店購藥、村級(jí)門診“5個(gè)場景”全覆蓋。其中淮陽區(qū)作為周口智能場景監(jiān)控系統(tǒng)試點(diǎn)地區(qū)，在全省第一個(gè)實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)全覆蓋，有效控制了醫(yī)保基金不合理增長，自2023年4月醫(yī)保智能場景監(jiān)控啟用以來，已累計(jì)發(fā)出稽核預(yù)警4182條，核實(shí)了疑似掛床情況共2530人次，分解住院96人次，并成功拒付或追回醫(yī)保基金共計(jì)685.33萬元。

自2023年以來，周口市醫(yī)療保障局按照“試點(diǎn)先行，整體推進(jìn)”的模式有序推進(jìn)智能場景監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用工作，通過人臉識(shí)別技術(shù)建立了多維度、全方位事前預(yù)警、事中控制和事后分析應(yīng)用服務(wù)，提升了參保患者就醫(yī)、購藥全過程真實(shí)性監(jiān)督效能，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，醫(yī)保基金支出呈明顯下降趨勢，很大程度減輕了患者負(fù)擔(dān)。

下一步，周口市醫(yī)療保障局將繼續(xù)按照國家局和省醫(yī)保局要求，積極調(diào)度推進(jìn)智能場景監(jiān)控建設(shè)工作，以信息化為支撐，切實(shí)守好群眾的“看病錢、救命錢”，為全省智能場景監(jiān)控建設(shè)的推廣探索引路。②6