2024年05月17日
□記者 徐啟峰
定點醫療機構申報的補償總費用同比下降29.6%！定點零售藥店醫保基金支出同比降低24.15%！
這是2023年4月以來，淮陽區醫保局啟用醫保智能場景監控系統取得的成績。數字賦能、創新監管，周口醫保以科技手段力促醫保基金安全運行，精準打擊欺詐騙保，有力維護公平正義。
智能場景監控是怎樣發揮作用的？今年5月14日，記者前往淮陽區第三人民醫院一探究竟。
當天下午，臨蔡鎮55歲的農民張國宇（化名）來到淮陽區第三人民醫院做血液透析。走入診室前，AI攝像頭記錄了他的到來，并通過人臉識別技術，甄別出他的身份，從源頭上杜絕冒名頂替。接受血液透析前，張國宇稱了體重——68.2公斤。4個小時過后，血透結束，張國宇再次稱重，下降了兩公斤多。當他一身輕松走出診室時，攝像頭再次記錄了他的離去。
“智能場景監控系統能夠讓患者在無感情況下，完成身份識別、診療時間、體重變化等全方面的監控，對異常環節發出報警，讓不規范醫療行為無所遁形。”淮陽區醫保局工作人員介紹。
張國宇是腎衰竭五期（尿毒癥）患者，近一年半以來，隔天就要做一次血透。門診血液透析，國家醫保限額標準是7000元/月，每年補助8.4萬元。通過醫保報銷，張國宇現在每個月只需花500多元。血透室醫生說：“現在他能享受基本醫保和大病保險，下個月他將達到醫療救助標準，報銷比例將進一步提高到97%，一個月血透，個人只需要花100多元。”
個人報銷比例越高，醫保基金支出就越多。醫保基金是參保患者的強大靠山，而在一些不法醫療機構眼里，醫保基金是“唐僧肉”，想盡辦法也要剜下來一塊，“虛假治療”“冒名就醫”等騙保行為禁而不止。周口市醫保局率先在全省啟動醫保智能場景系統建設，就是要擰緊醫保基金的安全閥，堵住騙保漏洞，斬斷貪婪之手。
2023年年初，市醫保局以淮陽區為試點啟動醫保智能場景監控建設，結合我市實際情況，探索總結出“3053”工作模式，即建成經辦機構、鄉鎮（街道）、村（社區）醫保基金監管“3級骨干網絡”；實現“兩定”（定點醫院、定點藥店）醫藥機構監管“0盲區”；重點監控住院、康復理療、血透、藥店購藥、村級門診“5個場景”；有效規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長、減輕患者負擔，實現醫療、醫保、醫患“3”方共贏。
經過全力建設，截至目前，周口智能場景監控建設覆蓋全市兩定醫藥機構1242家，實現定點醫藥機構開展住院、血液透析、康復理療、藥店購藥、村級門診“5個場景”全覆蓋。其中淮陽區作為周口智能場景監控系統試點地區，在全省第一個實現縣、鄉、村三級監管網絡全覆蓋，有效控制了醫保基金不合理增長，自2023年4月醫保智能場景監控啟用以來，已累計發出稽核預警4182條，核實了疑似掛床情況共2530人次，分解住院96人次，并成功拒付或追回醫保基金共計685.33萬元。
自2023年以來，周口市醫療保障局按照“試點先行，整體推進”的模式有序推進智能場景監控系統應用工作，通過人臉識別技術建立了多維度、全方位事前預警、事中控制和事后分析應用服務，提升了參保患者就醫、購藥全過程真實性監督效能，進一步規范了醫療服務行為，控制了醫療費用不合理增長，醫保基金支出呈明顯下降趨勢，很大程度減輕了患者負擔。
下一步，周口市醫療保障局將繼續按照國家局和省醫保局要求，積極調度推進智能場景監控建設工作，以信息化為支撐，切實守好群眾的“看病錢、救命錢”，為全省智能場景監控建設的推廣探索引路。②6
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