2023年11月27日
一、參保范圍
城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都必須參加城鎮職工醫療生育保險。
二、參保繳費標準
1.自2019年12月31日起，國家機關和其他財政全供單位參加基本醫療保險繳費費率為8.4%（單位6.4%、個人2%），其他參保單位參加職工基本醫療保險繳費費率為8.6%（單位6.6%、個人2%），每月按時向稅務部門繳納，職工個人不繳納生育保險費。
2.大額補充醫療保險費由用人單位和職工按年共同繳納，繳費標準為每人每年150元（用人單位和職工各繳納75元）。
三、醫療待遇
（一）基本醫療保險和大額補充醫療保險待遇。
基本醫療保險統籌基金起付標準為600元，參保職工住院醫療費用基金支付比例為在職職工85%、退休人員90%。在本地三級定點醫療機構及轉往省內定點醫療機構就醫報銷比例降低5%，轉往省外定點醫療機構就醫報銷比例降低10%。
一個自然年度內進入統籌基金的最高支付限額為55萬元，其中，城鎮職工基本醫療保險最高支付限額為8萬元，城鎮職工大額補充醫療保險最高支付限額為47萬元。
支付比例：參保職工一個自然年度內，超過起付線以上最高支付限額以下，符合醫療保險基金支付范圍的醫療費用。大額補充醫療保險基金支付比例為：本地定點醫療機構住院就醫，在職職工85%，退休人員90%，三級甲等醫院降低5個百分點；省內轉診就醫，在職職工80%，退休人員85%；省外轉診就醫，在職職工75%，退休人員80%；異地居住退休人員85%。
（二）生育保險待遇。
1.女職工產假期間的生育津貼日標準按照女職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30計發。國家機關和其他財政全額供給單位的女職工生育、終止妊娠，不享受生育津貼。符合《河南省人口與計劃生育條例》規定生育子女，享受188天生育津貼。難產或者實施剖宮產手術分娩的，增加15天生育津貼。生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天生育津貼。懷孕未滿4個月流產的，享受15天生育津貼。懷孕滿4個月流產的，享受42天生育津貼。退休女職工符合國家政策生育的，享受生育醫療待遇，不享受津貼。
2.生育醫療費。生育或者實施計劃生育手術的醫療費用實行按項目定額支付，不足定額據實支付，相關費用不納入基本醫療保險基金最高支付限額，具體標準為：圍產期保健費 200元，流產100元，引產800元，順產1400元，剖宮產2800元，剖宮產合并其他手術（非剖宮產并發癥）2800元。
3.計劃生育手術費。輸精管結扎500元，輸卵管結扎500元，上環60元，取環60元。
4.參保男職工配偶無工作單位且符合國家計劃生育政策生育的，從生育保險基金中一次性支付生育保險費，標準為定額支付標準的50%。男職工配偶參加城鄉居民基本醫療保險的不重復享受待遇。
生育保險費標準為男職工所在統籌地區生育保險基金按規定限額支付生育醫療費定額支付標準的50%。
（三） 門診重癥慢性病醫療待遇。
周口市城鎮職工門診重癥慢性病18個病種（詳見表格）。
門診重癥慢性病醫療費用，不設起付標準，扣除自費項目費用及乙類費用中個人首自付部分費用后，由城鎮職工基本醫療保險統籌基金按80%比例支付，當月支付額度不超過當月定額。須當月使用，不向下月累計。
（四）普通門診統籌待遇。
從2022年6月30日起施行職工醫保普通門診統籌制度，普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員。
1.起付標準。基層定點醫療機構普通門診統籌不設起付標準。二級及以上定點醫療機構普通門診統籌起付標準按次設定，每次50元。
2.支付限額。一個參保年度內，在職職工普通門診統籌年度最高支付限額為1500元，退休人員年度最高支付限額為2000元。普通門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。
3.支付比例。起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫療費用，由職工醫保統籌基金按比例支付，在三級定點醫療機構就醫的支付比例為50%，在二級及以下定點醫療機構就醫的支付比例為55%。退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。參保人員辦理家庭醫生簽約后，在簽約的基層醫療機構發生的普通門診醫療費用，支付比例在以上基礎上提高5個百分點。
4. 規范個人賬戶使用范圍。主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用。可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。可用于支付配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費用補助的個人繳費。
個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。②27（劉初 高博）
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