一、參保范圍

城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都必須參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療生育保險。

二、參保繳費標準

1.自2019年12月31日起，國家機關(guān)和其他財政全供單位參加基本醫(yī)療保險繳費費率為8.4%（單位6.4%、個人2%），其他參保單位參加職工基本醫(yī)療保險繳費費率為8.6%（單位6.6%、個人2%），每月按時向稅務(wù)部門繳納，職工個人不繳納生育保險費。

2.大額補充醫(yī)療保險費由用人單位和職工按年共同繳納，繳費標準為每人每年150元（用人單位和職工各繳納75元）。

三、醫(yī)療待遇

（一）基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險待遇。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準為600元，參保職工住院醫(yī)療費用基金支付比例為在職職工85%、退休人員90%。在本地三級定點醫(yī)療機構(gòu)及轉(zhuǎn)往省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)報銷比例降低5%，轉(zhuǎn)往省外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)報銷比例降低10%。

一個自然年度內(nèi)進入統(tǒng)籌基金的最高支付限額為55萬元，其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額為8萬元，城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險最高支付限額為47萬元。

支付比例：參保職工一個自然年度內(nèi)，超過起付線以上最高支付限額以下，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用。大額補充醫(yī)療保險基金支付比例為：本地定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，在職職工85%，退休人員90%，三級甲等醫(yī)院降低5個百分點；省內(nèi)轉(zhuǎn)診就醫(yī)，在職職工80%，退休人員85%；省外轉(zhuǎn)診就醫(yī)，在職職工75%，退休人員80%；異地居住退休人員85%。

（二）生育保險待遇。

1.女職工產(chǎn)假期間的生育津貼日標準按照女職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30計發(fā)。國家機關(guān)和其他財政全額供給單位的女職工生育、終止妊娠，不享受生育津貼。符合《河南省人口與計劃生育條例》規(guī)定生育子女，享受188天生育津貼。難產(chǎn)或者實施剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的，增加15天生育津貼。生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天生育津貼。懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天生育津貼。懷孕滿4個月流產(chǎn)的，享受42天生育津貼。退休女職工符合國家政策生育的，享受生育醫(yī)療待遇，不享受津貼。

2.生育醫(yī)療費。生育或者實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用實行按項目定額支付，不足定額據(jù)實支付，相關(guān)費用不納入基本醫(yī)療保險基金最高支付限額，具體標準為：圍產(chǎn)期保健費 200元，流產(chǎn)100元，引產(chǎn)800元，順產(chǎn)1400元，剖宮產(chǎn)2800元，剖宮產(chǎn)合并其他手術(shù)（非剖宮產(chǎn)并發(fā)癥）2800元。

3.計劃生育手術(shù)費。輸精管結(jié)扎500元，輸卵管結(jié)扎500元，上環(huán)60元，取環(huán)60元。

4.參保男職工配偶無工作單位且符合國家計劃生育政策生育的，從生育保險基金中一次性支付生育保險費，標準為定額支付標準的50%。男職工配偶參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的不重復(fù)享受待遇。

生育保險費標準為男職工所在統(tǒng)籌地區(qū)生育保險基金按規(guī)定限額支付生育醫(yī)療費定額支付標準的50%。

（三） 門診重癥慢性病醫(yī)療待遇。

周口市城鎮(zhèn)職工門診重癥慢性病18個病種（詳見表格）。

門診重癥慢性病醫(yī)療費用，不設(shè)起付標準，扣除自費項目費用及乙類費用中個人首自付部分費用后，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按80%比例支付，當月支付額度不超過當月定額。須當月使用，不向下月累計。

（四）普通門診統(tǒng)籌待遇。

從2022年6月30日起施行職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員。

1.起付標準?；鶎佣c醫(yī)療機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標準。二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌起付標準按次設(shè)定，每次50元。

2.支付限額。一個參保年度內(nèi)，在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為1500元，退休人員年度最高支付限額為2000元。普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

3.支付比例。起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，在三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例為50%，在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例為55%。退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5個百分點。

4. 規(guī)范個人賬戶使用范圍。主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用?？捎糜谥Ц杜渑?、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或本人參加職工大額醫(yī)療費用補助的個人繳費。

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。②27（劉初 高博）