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本報訊 （記者 徐啟峰 王吉城） 8月20日，淮陽區新站鎮腎衰患者雷某到區中醫院進行血透治療。血透室AI攝像頭悄無聲息地記錄了他治療的全過程——進出醫院門、透析前后稱量體重，以及接受治療等情況。

“如果人臉認證不通過或者患者治療時間過短，都會在醫保監控系統自動產生預警信息。對此，我們將及時核查是否存在冒名就醫或醫療行為不規范問題。”淮陽區醫療保障局副局長楊國杰說。

長久以來，“兩定”機構（定點醫院、定點藥店）醫療監管存在點多線長面廣、監管力量不足、取證困難等問題，造成醫保基金大量流失。推進國家醫保智能監控系統建設是攻克這一痼疾的良方。按照“試點先行、逐步擴面”的思路，周口市醫保局選取淮陽區作為推行智能場景監控的試點，探索筑牢醫保基金“第一道防線”，守好參保人的救命錢。

自2023年上班第一天開始，淮陽區醫療保障局就組織精干力量，全面開展智能場景監控系統建設工作：鋪設醫保專網，率先在周口市完成醫保經辦機構、鎮（街道）、村（社區）的醫保三級骨干網絡，解決智能場景監控設備必須連接醫保內網問題；針對鄉鎮衛生院與村級衛生室數量多、IP地址數量缺口大的問題，積極與市醫療保障局、網絡運營商溝通，爭取到了足量IP地址以備使用；從定點醫藥機構的立場進行深入剖析，加強溝通交流，通過以點帶面、典型帶動推進系統建設，如周口市第一人民醫院帶動區直醫院，王店衛生院帶動鄉鎮衛生院，敦促“兩定”醫療機構配合網絡搭建，主動接受監管；督促部分定點醫藥機構按照國家標準進行HIS（醫院信息系統）進行改造。

短短兩個月時間，醫保智能場景監控系統便覆蓋淮陽區所有公立醫療機構（25家），并逐步延伸至村衛生室。截至目前，全區996家村衛生室及診所已全部安裝醫保智能服務終端，應用實施工作有序開展。

淮陽區通過醫保智能場景監控系統的數據匯總、整理分析，對比大數據規則庫擬定預警規則，智能抓拍、分析、審核違規行為等技術功能，倒逼醫療機構加強行業自律，主動優化出入院標準、診療、治療收費等醫療行為。醫保智能場景監控系統的落地應用，把事后稽核關口前移，深化了源頭治理，對醫療機構“過度治療”“虛假治療”“分解住院”“掛床住院”“串換藥品”“醫保卡套現”“冒名就醫”等違法違規行為具有較大震懾作用，有效減少了醫保基金損失。

淮陽區醫保智能場景監控系統首先瞄準醫保套支“重災區”，如住院場景方面，截至7月份總下發任務數1386次，查床7673人次，發現疑似掛床2877人次、分解住院112人次。區醫療保障局稽核中心目前正根據以上疑點數據，分批分類進行實地稽核，已稽核疑似掛床2355人次、分解住院79人次。據悉，全區25家推行醫保智能場景監控系統的醫療機構住院率平均下降15.4%，最高下降48.88%。另外，康復理療場景于4月份上線，全區康復理療人次環比3月份下降37.2%，支出費用環比3月份下降58.88%；血透場景于5月份上線，部分醫院血透醫保支出環比4月下降35%，效果十分明顯。

醫保智能場景監控系統推行以來，淮陽區醫保基金支出呈逐漸下降趨勢。3月份，全區醫保基金支出6937萬元，至7月份支出下降到5195萬元；人均住院費由3月份的9000多元降至如今的6500多元，控費效果明顯。

淮陽區醫療保障局黨組書記、局長王偉介紹：“下一步，我們將持續加強深化應用場景，將醫保智能場景監控系統由目前的住院、透析、康復理療重點場景擴展到門診、檢驗等場景，加強監控醫療流程中的各個環節，提升醫療安全與質量，同時加強與衛健、公安、紀檢等部門的協同，形成工作合力，規范醫保基金使用行為。”②2