2023年06月20日
一、城鎮職工參保人員普通門診費用異地就醫直接結算
全國所有省份均已開通普通門診費用跨省直接結算服務。我市參保職工持本人醫保電子憑證或社保卡，在周口市以外的異地就醫直接結算定點醫藥機構門診就診或定點藥店購藥，無需辦理異地就醫備案，可使用個人賬戶余額直接結算。
二、基本醫療保險參保人員異地長期居住備案辦理
（一）異地長期居住主要包括三類人群
1.異地安置退休人員：退休后長期在參保統籌地區外居住并且戶籍遷入定居地。2.異地長期居住人員：我市基本醫療保險參保人員在參保統籌地區外長期居住且未遷戶籍。3.常駐異地工作人員：我市基本醫療保險參保人員被用人單位派駐參保統籌地區外長期工作。
異地長期居住備案后，回我市就醫不降低報銷待遇仍可享受直接結算服務，做到“兩城一家”，為“候鳥式”遷徙人員兩地就醫提供保障。
（二）辦理渠道
1.現場辦理。各縣（市、區）向社會公布經辦服務大廳辦理地址。
2.網上辦理。跨省備案渠道：（1）國務院客戶端；（2）國家醫保服務平臺APP；（3）國家異地就醫備案微信小程序；（4）國家醫保局微信公眾號；（5）支付寶跨省通辦服務平臺。省內備案渠道：河南醫保微信小程序。
（三）申辦材料
1.醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡；2.《河南省周口市異地就醫登記備案表》；3.常住人口登記卡、長期居住證明、異地工作證明材料（參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一）。
注：第三項材料無法提供的，可填寫《河南省周口市基本醫療保險異地就醫備案個人承諾書》。
以個人承諾形式辦理備案、備案時間少于6個月的，原則上備案生效后6個月內不得申請變更。
備案成功后，可在備案地定點醫療機構就醫就診直接結算報銷。
三、基本醫療保險參保人員臨時外出就醫備案
（一）異地轉診就醫人員備案
我市基本醫療保險參保人員因病情需要，經具有轉診資質的定點醫療機構備案后，到統籌區外定點機構就診。一次備案，半年有效。
1.辦理渠道
現場辦理。各縣（市、區）向社會公布經辦服務大廳辦理地址。
網上辦理。跨省備案渠道：（1）國務院客戶端；（2）國家醫保服務平臺APP；（3）國家異地就醫備案微信小程序；（4）國家醫保局微信公眾號；（5）支付寶跨省通辦服務平臺。省內備案渠道：河南醫保微信小程序。
2.辦理流程
（1）參保人員到具有轉診資質的定點醫療機構開具轉診轉院證明材料；（2）醫保經辦機構備案、辦結。
3.申辦材料
（1）醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡；（2）《河南省基本醫療保險轉診轉院申請表》。
（二）異地急診搶救人員備案
我市基本醫療保險參保人員因病情緊急，在統籌地區外醫療機構就診。
在異地就醫直接結算定點醫療結構就醫，定點醫療機構錄入急診信息，視同已備案。
1.申辦材料
（1）醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡；（2）就醫定點醫療機構出具的《急診診斷證明》。
（三）其他臨時外出就醫人員備案
我市基本醫療保險參保人員病情不屬于急診，也未辦理異地就醫轉診備案手續，在統籌地區外醫療機構就診。
1.辦理渠道
現場辦理。各縣（市、區）向社會公布經辦服務大廳辦理地址。
網上辦理。跨省備案渠道：（1）國務院客戶端；（2）國家醫保服務平臺APP；（3）國家異地就醫備案微信小程序；（4）國家醫保局微信公眾號；（5）支付寶跨省通辦服務平臺。省內備案渠道：河南醫保微信小程序。
2.辦理流程
（1）個人向醫保經辦機構申請；（2）醫保經辦機構備案、辦結。
3.申辦材料
（1）醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡；（2）《河南省周口市異地就醫登記備案表》《河南省周口市基本醫療保險異地就醫備案個人承諾書》。
4.注意事項
其他臨時外出就醫人員，到周口市統籌區以外地市及以上醫療機構就醫的，辦理非急非轉其他臨時外出就醫備案手續，辦理后出院時可直接在定點醫療機構即時結算，其醫療費用按規定降低20個百分點報銷。
異地就醫直接結算待遇支付政策執行“就醫地目錄，參保地政策”。即醫保藥品目錄、醫療服務項目和醫用耗材等執行就醫地政策；醫保基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。
四、城鎮職工參保人員門診統籌異地就醫直接結算
異地長期居住人員（包括異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員）按規定辦理異地就醫備案手續后，應在居住地選擇開通異地門診費用直接結算的定點醫療機構就醫，持社保卡或醫保電子憑證直接聯網結算。
每年1月1日至12月31日，一個參保年度內，最高支付限額為在職職工1500元、退休人員2000元，普通門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。
（一）起付線
門診統籌起付標準按次設定，二級及三級定點醫療機構起付標準每次50元，參保職工在同一定點醫療機構一個自然日內多次就診的，只負擔一次起付標準。基層定點醫療機構不設起付標準。
（二）報銷比例
基層及二級定點醫療機構報銷比例為在職職工55%，退休人員65%。三級定點醫療機構報銷比例為在職職工50%，退休人員60%。
（三）溫馨提示
1.參保人員住院治療期間，不能同時享受門診統籌待遇；2.參保人員所在用人單位或個人待遇暫停期間發生的門診費用，統籌基金不予支付；3.異地長期居住人員（包括異地安置退休人員、異地長期工作人員和異地長期居住人員）按規定辦理異地就醫備案手續后，應在居住地選擇開通異地門診費用直接結算的定點醫療機構就醫，持社保卡或醫保電子憑證直接聯網結算。未通過醫保信息系統直接結算的門診費用，統籌基金不予支付。
五、試點門診慢特病異地就醫直接結算
（一）試點門診慢特病包含哪些
高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療五個病種。
（二）試點人群范圍是什么
在參保地已完成試點病種待遇資格認定，并按參保地規定辦理了門診慢特病異地就醫直接結算備案手續的參保人員。
（三）試點門診慢特病異地就醫直接結算的報銷政策是什么
試點門診慢特病異地就醫直接結算待遇支付政策執行“就醫地目錄，參保地政策”。即醫保藥品目錄、醫療服務項目和醫用耗材等執行就醫地政策；醫保基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。
（四）辦理試點門診慢特病異地就醫直接結算流程
1.在參保地進行資格認定，在參保地完成試點病種待遇資格認定；2.參保地辦理備案，按參保地規定辦理異地就醫備案手續及門診慢特病異地就醫定點醫療機構的備案手續；3.就醫地定點醫療機構就醫，參保人員在就醫地已備案并且已開通試點門診慢特病直接結算服務的定點醫療機構進行就醫；4.享受試點門診慢特病直接結算服務，試點門診慢特病直接結算執行“就醫地目錄，參保地政策”。
六、如何查詢參保地是否開通
在手機主流應用商店下載并打開國家醫保服務平臺APP，點擊“異地就醫”，進入異地就醫頁面，點擊“統籌區開通情況查詢”按鈕，可選擇相應省份或統籌地區查看是否開通普通門診費用跨省直接結算服務。
七、哪些定點醫藥機構可以直接結算
打開國家醫保服務平臺APP，點擊“異地就醫”，進入異地就醫頁面，點擊“異地聯網定點醫療機構查詢”按鈕，可選擇相應省份或統籌地區查看定點醫藥機構是否開通普通門診和首批試點門診慢特病異地就醫直接結算服務。
八、結算報錯怎么辦
因為異地結算涉及“參保地醫保系統—參保地省平臺—國家平臺—就醫地省平臺—就醫地醫保系統—就診醫院HIS系統”等多個流程、多個環節，其中任何一個環節出現問題都會導致結算失敗。目前報錯常見原因有：“參保地暫時未開通”“參保人未備案”“個人參保狀態異常”“個人賬戶余額不足”“系統問題”等。遇到報錯情況，您別著急，如果是普通門診及住院異地就醫可以根據報錯信息聯系參保地醫保經辦機構查詢原因解決，如果是試點門診慢特病本次就醫可以按照原有報銷渠道進行手工報銷。
九、國家醫保服務平臺APP下載渠道
手機主流應用商店，搜索國家醫保服務平臺APP下載安裝。
十、咨詢電話
周口市醫療保障服務熱線：0394-12393；熱線服務時間：全年無休“7×24”小時，全時化服務。③12
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